ご予約・お問い合わせ Contact

ご予約についてReservation

ご予約について

  • 初診予約は、メールフォームでのみ受け付けております。必要事項を記入の上、送信してください。
  • 治療内容や料金体系が不安で予約の決心がつかない方は、下記のお問い合わせフォームよりご相談ください。
  • 希望日時を考慮したうえで、日程を調整後に正式な初診案内メールを送信いたします。ご確認ください。
  • 初診案内メールが届きましたら、問診票をご記入ください。
    上記がどちらも難しい場合は、クリニックに同じ問診票を用意していますのでご安心ください。

キャンセルポリシー

  • ・予約日の変更やキャンセルの場合は、緊急連絡先:080-1784-8181 ショートメールで前日までにご連絡下さい。
  • ・無断キャンセルの場合は全額を、当日キャンセルの場合は半額を請求させていただきます。
    ※ 不測の事態(例:急病、交通機関の事故、台風)が発生した場合は、無理をされずに速やかにご連絡下さい。
      また、台風・大雪などの状況を考慮し、当クリニックから診療延期のご連絡をする場合がございます。その場合は、後日、代替日を調整いたします。

ご予約・お問い合わせフォームMail Form

受診をご希望の方は、必要な情報と希望日時を下記フォームに記入して下さい。

※初診枠は、14:30〜、16時〜 の2枠です。診療時間は、およそ90分を頂いております。

  • 必須①お名前(ご本人・ご家族のフルネーム)

  • ②お子さまのお名前

  • 必須携帯番号

  • 必須メールアドレス

  • 区分

  • ご相談・お問い合わせ内容

  • 訪問人数

    続柄

  • 予約日時(希望①)

  • 予約日時(希望②)

  • 予約日時(希望③)

  • 備考

  • 必須以下に茶屋町と入力してください。(迷惑メール対策のため)

当クリニックで対応できない方や状態について確認されましたか?

 

(いいえをクリックすると、診療内容ページにリンクします)

当クリニックは保険診療ではありません。自費診療に同意をいただいておりますか?

 

(いいえをクリックすると、料金表ページにリンクします)

※送信後に受付メールが届きます。
受付メールが届かなかった場合は、下記の項目をチェックされてください。

  • メールアドレスの入力ミス
  • 迷惑メールへの分類
  • ブロック状態

プライバシーポリシーPrivacy policy

Dr.HAGA 茶屋町クリニック(以下「当クリニック」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全スタッフに個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進いたします。

個人情報の管理

当クリニックは、患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・スタッフ教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的

お預かりした個人情報は、診療および、ご連絡や業務のご案内、ご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

個人情報の第三者への開示・提供の禁止

  • 患者様の同意がある場合
  • 患者様が希望される医療サービスを行なうために当クリニックが業務を委託する医院・クリニック等に対して開示する場合
  • 法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策

個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会

患者様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

法令、規範の遵守と見直し

保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。

HP上から問診票を送信される場合

フリガナ 連絡電話番号
氏名 生年月日 西暦
歳)
住所 -
学校名/学年
職業

診療情報提供書または関係している機関の紹介状をお持ちですか?


当クリニックはどのようにしてお知りになりましたか?

(紹介者:
(検索はどなたが?:


受診の主な目的と当クリニックへのご希望を教えて下さい。(複数可)








薬に対するお考えを教えて下さい。

(基本的に薬物療法は行いませんが、必要と判断した場合は対応可能です。)





今回はどのような症状またはお困り事でしょうか?


それは、いつごろからでしょうか? 具体的に(○年○月頃から、○年○学期より)


そのことについて他の医療機関を受診されましたか?現在も通院中ですか?


身体の病気で通院中の医療機関と治療薬を教えて下さい。今までの大きな病気や手術を書いて下さい。


ご家族の構成を教えてください。左に書けない場合は、右に追加して記入して下さい。

関係 年齢 職業または学校○年 健康状態と性格 追加のご家族

生活状況について教えてください。

①睡眠
(就寝時/起床
②食欲
③便通
 1回/日 その他
④アレルギー
(薬・食物・花粉など
⑤酒
 酒量
⑥煙草
(一日何本
⑦自殺願望
(具体的な行為