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※HP上から問診票をご利用される場合は、クリニックから初診案内メールが届いた後に、受診予定日の前までにご送信下さい。
HP上から送信される場合
印刷して持参される場合
受診をご希望の方は、必要な情報と希望日時を下記フォームに記入して下さい。
※初診枠は、14：30〜、16時〜 の2枠です。診療時間は、およそ90分を頂いております。
必須①お名前（ご本人・ご家族のフルネーム）
②お子さまのお名前
必須携帯番号
必須メールアドレス
区分
ご相談・お問い合わせ内容
訪問人数
続柄
予約日時（希望①）
予約日時（希望②）
予約日時（希望③）
備考
必須以下に茶屋町と入力してください。（迷惑メール対策のため）
当クリニックで対応できない方や状態について確認されましたか？
はい いいえ
（いいえをクリックすると、診療内容ページにリンクします）
当クリニックは保険診療ではありません。自費診療に同意をいただいておりますか？
（いいえをクリックすると、料金表ページにリンクします）
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※送信後にクリニックより受付済みのメールが届きます。メール返信が無い場合は、以下の原因が考えられます。下記の項目をチェックされて再送信ください。
Dr.HAGA 茶屋町クリニック（以下「当クリニック」）は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全スタッフに個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進いたします。
当クリニックは、患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・スタッフ教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
お預かりした個人情報は、診療および、ご連絡や業務のご案内、ご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。
個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
患者様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
（基本的に薬物療法は行いませんが、必要と判断した場合は対応可能です。）
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